“煨脓长肉”理论的临床运用与理性思考( 二 )

“煨脓长肉”理论现代机制探讨
20世纪90年代中后期，许多学者从创面愈合中毛细血管通透性、巨噬细胞功能活化及纤维蛋白、成纤维细胞、胶原代谢等在创面愈合过程中动态研究中医外科 “煨脓长肉” 法的现代机制，结果证实， “煨脓长肉” 法能增加创面毛细血管通透性，促进细胞之间和细胞与体液之间的相互作用，增加创面的非特异性免疫能力和组织的修复能力。
目前认为，中药所煨之脓不是坏死组织溶解而产生的，而是血浆内的各种成分自血管向外渗出的物质，如单核巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、成纤维细胞等。其中，巨噬细胞被认为是细胞修复的 “指导员” ，它刺激成纤维细胞产生伤口血管生长因子促进肉芽形成，同时，中药外敷增加脓液渗出，从免疫学角度研究，它可以通过调整机体，增强机体抗病能力 [9]。国外学者提出 [10-12] ，免疫系统被激活后，中性粒细胞核膜碎裂，使核内容物与胞浆蛋白混合，形成一个能杀死细菌的网状物（neutrophil extracellular trap ， NET）， NET离开细胞后即成为细胞外圈套去诱捕杀灭细菌，以上环节中所有混合物即为脓液和其他渗出液的重要成分。而脓液中的主要细菌种类因创伤部位而异。Shaoyi Z等 [13] 研究发现，严重腹部外伤感染患者的脓液中，占主要成分的前3种细菌依次是大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌；李永海等 [14] 发现，肛周脓肿患者脓液中占前3位的是大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌；黎日海等 [15] 分析发现，骨科患者脓液中菌种主要有铜绿假单胞菌、大肠杆菌、克雷伯菌等。顾云伍等 [16] 研究生肌膏对感染创面作用机制的实验研究表明： ①生肌膏的抗感染作用不在于直接杀菌、抑菌，而是调动机体的局部免疫功能； ②生肌膏激活巨噬细胞，加强其趋化性，抑制其移动，增强其吞噬作用，这是生肌膏启动了巨噬细胞表面的膜受体后引起的。
可见，目前大多学者的研究基本一致： “煨脓长肉” 法与单核巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞等炎性细胞激活有关。
“煨脓长肉”临床运用与思考
基于以上研究，中医外用 “煨脓” 之法，促进中性粒细胞、巨噬细胞等炎性细胞活化、聚集，有利于创面坏死组织清除，即所谓的 “祛腐生新” 功效。然而，对于免疫紊乱、炎性反应亢进类疾病则当谨慎。笔者在临床实践中发现，以中性粒细胞浸润为主要病理表现的疾病，采用 “煨脓长肉” 之法，不但不能取得良好疗效，反而会扩大溃疡面积。该类溃疡涉及坏疽性脓皮病、各种血管炎等疾病所诱发的溃疡。坏疽性脓皮病是一种皮肤复发性、破坏性溃疡，局部疼痛，常与炎性肠病、关节病和血液病等内在疾病并发。其病理表现为真皮内嗜中性粒细胞为主的浸润，血管壁肿胀或纤维素样变性，表皮不同程度坏死，其余以淋巴细胞浸润为主 [17]。血管炎则是以下肢发生红斑结节、紫癜甚至溃疡坏死等皮损为主要表现，皮肤组织病理表现为血管壁有炎性细胞浸润，主要为多核白细胞及纤维蛋白沉积，血管周围有多核白细胞浸润，伴有核尘及红细胞渗出。两种疾病病理均可见大量中性粒细胞、淋巴细胞等炎性细胞聚集、组织坏死（见图1）。可见，此类疾病的病理特点为大量中性粒细胞浸润，当为疾病之 “本”。临床中若见脓液增多，提示病情进展，损害进一步加重，治疗法则应以清热燥湿解毒为主。尽管渗出亦可表现为黄色脓液，但多为逆证，为恶色，伴有异味，应当引起高度重视。与此相反，我们外用稳定肥大细胞膜、减低白细胞趋化因子释放的色苷酸钠滴眼液，却能辅助达到创面渗出减少、干燥、上皮生长迁移的良好效果。该种治疗方法也从侧面证明，减少脓液，抑制分泌物出现对于该类疾病的治疗具有重要意义，切不可 “煨脓” 治之。此外，尽管脓液中可以培养出各种条件致病菌，但并非是该类溃疡的根本原因。甚至出现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，但部分患者并不影响愈合病程，也可出现溃疡 “带菌愈合” 现象。