郁而发热阐释三阳病发热( 三 )

寒热往来，指恶寒与发热交替出现，寒时自感恶寒而不觉热，热时自觉发热而不觉冷，一日一发或一日数发。历代医家都认为病位在少阳，为半表半里证。但是唯独对寒热往来的病机众说纷纭。很多医家从邪正相争的角度出发，唐容川认为： “出于阳争则寒，入与阴争则热”。方有执认为： “邪入并于阴则寒，邪出并于阳则热”。叶天士则从阴阳相争的角度来解释： “阳不足，则阴邪出表与之争，故阴胜而为寒；阴不足，则阳邪入里而与之争，故阳盛而为热”。高等中医药教材《伤寒论》认为邪正相争，正气胜则热，邪气胜则寒。《中医诊断学》教材也持相同观点，把往来寒热分为二大类：一是无规律的寒热往来，属少阳病。二是有规律的寒热往来，属疟疾。可见大家结论莫衷一是。
笔者也对此不敢苟同。回到 “寒热往来” 开始的地方去寻找答案。在《伤寒论》第23条的太阳病篇中的桂枝麻黄各半汤： “太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也，面色反有热色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”。本条经文论述太阳病得之八九日，寒热往来，热多寒少，发作有时，如疟状，或一日发作两三次，为机体阳气欲祛邪外出，正邪斗争激烈所致。其人不呕，是邪气还未侵犯少阳。清便欲自可，是病邪未侵犯阳明。脉微缓为正气渐复而邪气已衰，病将愈。面见郁热之色，是表邪仍未解，故以桂枝麻黄各半汤小发其汗，令其汗出而愈。
由此可见，表证也可有寒热往来表现，寒热往来并不只局限于半表半里。表证是指外邪经皮毛、口鼻侵入人体时所产生的证候，多见于外感病的初起阶段。发热恶寒为表证的常见症状，由于外邪侵入人体，正气奋起抵抗，正邪相互斗争，处于相持状态，所以也可出现寒热往来。病邪侵入脏腑气血所出现的证候为里证。里证发热，虽以但热不寒为多见，但寒热往来，亦不少见。《伤寒论》第149条曰： “妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”。本条论述热入血室，与瘀血互结，阻滞其中，正邪交争而使寒热往来，发作如疟 [7]。
因此，笔者认为寒热往来一症既可见于半表半里证，亦可见于表证和里证，而非是半表半里证所独有的热型。从中医角度来看，这一症状的出现，是机体正气与邪气相互斗争的反映。表证与半表半里证出现恶寒重，是邪气胜，郁闭阳气于里，肌表失于温煦之故；其发热，则是正气胜能驱散邪气，郁热透发于外所致。里证之恶寒，是邪气胜，困遏阳气于里，肌表失于温煦使然，其发热，则是正气胜，阳热能蒸腾于外所致。故正胜则热，邪胜则寒，正邪相持，互有胜负，而寒热往来。
讨论
《素问·六微旨大论》云： “非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”。升降出入是气机在人体正常运行的方式，如此阳气方能发挥温煦、营养、气化、防御、固摄等作用，“若五脏元真通畅，人即安和” ；反之，若阳气被郁遏，则百病丛生。《伤寒论》继承《黄帝内经》，重视体内阳气之宗旨，阐发阳气之要义，处处注重阳气的正常运行与输布 [8]。在对发热这一临床常见症状辨表里上下，以发汗、通腑、利水、和解、驱邪、调枢等法，不升者升之，不降者降之，不出入者出入之，使 “上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。